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1 0 4 0 N R F o r m D e p a r t m e n t o f t h e T r e a s u r y b e g i n n i n g I n t e r n a l R e v e n u e S e r v i c e Y o u r f i r s t n a m e a n d i n i t i a l U . S . N o n r e s i d e n t A l i e n I n c o m e T a x R e t u r n F o r t h e y e a r J a n u a r y 1 – D e c e m b e r 3 1 , 2 0 0 7 , o r o t h e r t a x y e a r , 2 0 0 7 , a n d e n d i n g L a s t n a m e P r e s e n t h o m e a d d r e s s ( n u m b e r , s t r e e t , a n d a p t . n o . , o r r u r a l r o u t e ) . I f y o u h a v e a P . O . b o x , s e e p a g e 8 . C i t y , t o w n o r p o s t o f f i c e , s t a t e , a n d Z I P c o d e . I f y o u h a v e a f o r e i g n a d d r e s s , s e e p a g e 8 . O M B N o . 1 5 4 5 - 0 0 7 4 2 0 0 7 , 2 0 I d e n t i f y i n g n u m b e r ( s e e p a g e 8 ) C h e c k i f : I n d i v i d u a l E s t a t e o r T r u s t T y p e o f e n t r y v i s a ( s e e p a g e 8 ) ' C o u n t r y ' O f w h a t c o u n t r y w e r e y o u a c i t i z e n o r n a t i o n a l d u r i n g t h e t a x y e a r ? ' G i v e a d d r e s s o u t s i d e t h e U n i t e d S t a t e s t o w h i c h y o u w a n t a n y G i v e a d d r e s s i n t h e c o u n t r y w h e r e y o u a r e a p e r m a n e n t r e s i d e n t . r e f u n d c h e c k m a i l e d . I f s a m e a s a b o v e , w r i t e “ S a m e . ” I f s a m e a s a b o v e , w r i t e “ S a m e . ” ( 1 ) F i r s t n a m e L a s t n a m e F i l i n g S t a t u s a n d E x e m p t i o n s f o r I n d i v i d u a l s ( s e e p a g e 8 ) F i l i n g s t a t u s . C h e c k o n l y o n e b o x ( 1 – 6 b e l o w ) . 1 S i n g l e r e s i d e n t o f C a n a d a o r M e x i c o , o r a s i n g l e U . S . n a t i o n a l 2 O t h e r s i n g l e n o n r e s i d e n t a l i e n 3 M a r r i e d r e s i d e n t o f C a n a d a o r M e x i c o , o r a m a r r i e d U . S . n a t i o n a l 4 M a r r i e d r e s i d e n t o f t h e R e p u b l i c o f K o r e a ( S o u t h K o r e a ) 5 O t h e r m a r r i e d n o n r e s i d e n t a l i e n 6 Q u a l i f y i n g w i d o w ( e r ) w i t h d e p e n d e n t c h i l d ( s e e p a g e 9 ) C a u t i o n : D o n o t c h e c k b o x 7 a i f y o u r p a r e n t ( o r s o m e o n e e l s e ) c a n c l a i m y o u a s a d e p e n d e n t . D o n o t c h e c k b o x 7 b i f y o u r s p o u s e h a d a n y U . S . g r o s s i n c o m e . 7 c D e p e n d e n t s : ( s e e p a g e 9 ) % ( 3 ) D e p e n d e n t ’ s r e l a t i o n s h i p t o y o u ( 4 ) i f q u a l i f y i n g c h i l d f o r c h i l d t a x c r e d i t ( s e e p a g e 9 ) I f y o u c h e c k b o x 7 b , e n t e r y o u r s p o u s e ’ s i d e n t i f y i n g n u m b e r ' $ 7 a Y o u r s e l f 7 b S p o u s e ( 2 ) D e p e n d e n t ’ s i d e n t i f y i n g n u m b e r . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . N o . o f b o x e s c h e c k e d o n 7 a a n d 7 b N o . o f c h i l d r e n o n 7 c w h o : c l i v e d w i t h y o u c d i d n o t l i v e w i t h y o u d u e t o d i v o r c e o r s e p a r a t i o n D e p e n d e n t s o n 7 c n o t e n t e r e d a b o v e A d d n u m b e r s e n t e r e d o n l i n e s a b o v e 8 9 a ' ' ' ' ' d 9 b 8 9 a b 1 0 a b T o t a l n u m b e r o f e x e m p t i o n s c l a i m e d W a g e s , s a l a r i e s , t i p s , e t c . A t t a c h F o r m ( s ) W - 2 T a x a b l e i n t e r e s t T a x - e x e m p t i n t e r e s t . D o n o t i n c l u d e o n l i n e 9 a O r d i n a r y d i v i d e n d s 1 0 b Q u a l i f i e d d i v i d e n d s ( s e e p a g e 1 1 ) 1 1 T a x a b l e r e f u n d s , c r e d i t s , o r o f f s e t s o f s t a t e a n d l o c a l i n c o m e t a x e s ( s e e p a g e 1 1 ) 1 2 S c h o l a r s h i p a n d f e l l o w s h i p g r a n t s . A t t a c h F o r m ( s ) 1 0 4 2 - S o r r e q u i r e d s t a t e m e n t ( s e e p a g e 1 1 ) 1 3 B u s i n e s s i n c o m e o r ( l o s s ) . A t t a c h S c h e d u l e C o r C - E Z ( F o r m 1 0 4 0 ) 1 4 C a p i t a l g a i n o r ( l o s s ) . A t t a c h S c h e d u l e D ( F o r m 1 0 4 0 ) i f r e q u i r e d . I f n o t r e q u i r e d , c h e c k h e r e 1 5 O t h e r g a i n s o r ( l o s s e s ) . A t t a c h F o r m 4 7 9 7 1 6 a 1 6 b 1 6 a T a x a b l e a m o u n t ( s e e p a g e 1 2 ) I R A d i s t r i b u t i o n s 1 7 a 1 7 b 1 7 a T a x a b l e a m o u n t ( s e e p a g e 1 3 ) P e n s i o n s a n d a n n u i t i e s 1 8 R e n t a l r e a l e s t a t e , r o y a l t i e s , p a r t n e r s h i p s , t r u s t s , e t c . A t t a c h S c h e d u l e E ( F o r m 1 0 4 0 ) 1 9 F a r m i n c o m e o r ( l o s s ) . A t t a c h S c h e d u l e F ( F o r m 1 0 4 0 ) 2 0 U n e m p l o y m e n t c o m p e n s a t i o n 2 1 O t h e r i n c o m e . L i s t t y p e a n d a m o u n t ( s e e p a g e 1 5 ) 2 2 2 2 T o t a l i n c o m e e x e m p t b y a t r e a t y f r o m p a g e 5 , I t e m M 2 3 A d d l i n e s 8 , 9 a , 1 0 a , 1 1 – 1 5 , 1 6 b , a n d 1 7 b – 2 1 . T h i s i s y o u r t o t a l e f f e c t i v e l y c o n n e c t e d i n c o m e ' 2 4 2 4 E d u c a t o r e x p e n s e s ( s e e p a g e 1 5 ) 2 5 2 5 H e a l t h s a v i n g s a c c o u n t d e d u c t i o n . A t t a c h F o r m 8 8 8 9 2 6 2 6 M o v i n g e x p e n s e s . A t t a c h F o r m 3 9 0 3 2 7 2 7 S e l f - e m p l o y e d S E P , S I M P L E , a n d q u a l i f i e d p l a n s 2 8 2 8 S e l f - e m p l o y e d h e a l t h i n s u r a n c e d e d u c t i o n ( s e e p a g e 1 6 ) 2 9 2 9 P e n a l t y o n e a r l y w i t h d r a w a l o f s a v i n g s 3 0 3 0 S c h o l a r s h i p a n d f e l l o w s h i p g r a n t s e x c l u d e d 3 1 I R A d e d u c t i o n ( s e e p a g e 1 6 ) 3 1 3 2 3 2 S t u d e n t l o a n i n t e r e s t d e d u c t i o n ( s e e p a g e 1 6 ) 3 3 3 3 D o m e s t i c p r o d u c t i o n a c t i v i t i e s d e d u c t i o n . A t t a c h F o r m 8 9 0 3 3 4 A d d l i n e s 2 4 t h r o u g h 3 3 3 5 S u b t r a c t l i n e 3 4 f r o m l i n e 2 3 . E n t e r h e r e a n d o n l i n e 3 6 . T h i s i s y o u r a d j u s t e d g r o s s i n c o m e ' F o r D i s c l o s u r e , P r i v a c y A c t , a n d P a p e r w o r k R e d u c t i o n A c t N o t i c e , s e e p a g e 3 2 . C a t . N o . 1 1 3 6 4 D 1 0 a 1 1 1 2 1 3 1 4 1 5 1 6 b 1 7 b 1 8 1 9 2 0 2 1 2 3 3 4 3 5 F o r m 1 0 4 0 N R ( 2 0 0 7 ) P l e a s e p r i n t o r t y p e . A t t a c h F o r m s W - 2 h e r e . A l s o a t t a c h F o r m ( s ) 1 0 9 9 - R i f t a x w a s w i t h h e l d . I n c o m e E f f e c t i v e l y C o n n e c t e d W i t h U . S . T r a d e / B u s i n e s s E n c l o s e , b u t d o n o t a t t a c h , a n y p a y m e n t . A d j u s t e d G r o s s I n c o m e
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